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■ご予約第１希望日 ※ 年 月 日 時頃
■ご予約第２希望日 ※ 年 月 日 時頃
■お客様氏名 ※
■お客様住所 ※
■メールアドレス ※ 半角入力
■電話番号 ※
■携帯番号
■自動車登録番号 ※ 例：大阪-500-あ-1234
■登録年月日 年 月 日
■初度登録(検査)
■年月(年) ※ 年 月
■自動車の種別 ※
■自家用・事業用別 ※ 自家用　事業用
■車名 ※ 例：トヨタ　カローラ
■自賠責保険証券 有　無
■自賠責満期日 平成年 月 日
■車両重量 ※ kg
■車両総重量 ※ kg
■車台番号 ※ （例：AE110-007789）
■走行距離 km
■長さ／幅／高さ 長さ：cm　幅：cm　高さ※：cm
■総排気量（定格出力）
■燃料の種類 ガソリン　軽油
■型式指定番号 ※
■類別区分番号 ※
■使用者氏名（名称）
■使用者住所
■有効期限満了日 ※ 平成年 月 日
■故障・改造箇所 有　無